【工作落實年】要素式起诉状填写指南④-\-機動車交通事故责任纠纷

admin

（灵活車交通變乱责任胶葛）

原告：XXX,男/女,XXXX年XX月XX日诞生, 职業…………，住…………，身份證号码…………，接洽德律風…………。

被告（保险公司名称）：…………，居處地：…………法定代表人/卖力人：XXX，解酒藥哪裡買，系…………（单元职務）。

诉讼哀求

哀求人民法院依法判令被告XXX补偿原告的經濟丧失暂计XXXXX元。此中，(1)醫療费：XXX元，(2)照顾護士费：XXX元，(3)住院炊事补贴费：XXX元,(4)養分费：XXX元，(5)误工费：XXX元（自XXXX年XX除皺霜推薦,XX日暂计至XXXX年XX月XX日），(6)交通费：XXX元，（7）财富丧失XXXXX元；哀求人民法院依法判令被告XXX付出原告伤残补偿金XXXXX元（按現實判定的伤残品级计较）、残疾辅助用具费XXXXX元和精力侵害补偿金XXXXX元；本案全数诉讼用度等由被告承當。

究竟與来由

交通變乱產生的环境：XXXX年XX月XX日XX時XX分在…………(變乱產生地址), 被告驾驶的車商標為XXXXXXX的車辆與原告（或原告驾驶車辆為XXXXXXX）產生交通變乱，致使原告受伤（或車辆、财物受损）;本次變乱經…………差人大队出具……号門路交通變乱認定书，認定在本次變乱華夏告负…………责任、被告负…………责任;XXXX年XX月XX日，原告受伤後被送至…………病院，經诊断為…………原告自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日時代在病院住院（門诊）醫治，累计住院XXX天，產生醫療费XXXXX元。原告因交通變乱财富丧失XXXXX元。详细丧失包含：

原告住院時代醫嘱 1 级照顾護士 XX天、2 级照顾護士XX天，原告為此付出照顾護士费XXX元（或照顾護士职员產生误工费XXX元）；住院或出院後醫嘱增强養分XX天，继续苏息XX天；原告伤情經判定，组成伤残XX级，原告付出判定费XXXXX元；原告采辦残疾辅助用具付出用度XXXXX元；原告受伤前事情及收入环境：從事……事情，月收入XXXXX元；因醫治產生误工丧失XXXXX元；原告因就诊及复查產生交通费：XXXXX元被告XXX已赔付XXXXX元或救助基金垫付XXXXX元被告驾驶車商標生髮水，為XXXXXXX的車辆在被告…………保险公司投保保险，此中，交强险XXXXX元，刻日自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止；圈外人责任险XXXXX元，刻日自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止。其他必要弥补：

综上，原告提出上述哀求。

證据和證据来历/證人姓名和居處：

交通變乱责任認定书：行驶證、驾驶證、保险肩頸按摩器,单：門诊病历、住院病历、醫療费收条：（4）误工證實：用人单元業務执照、劳動合同、用人单元扣發工資證實、银行流水：（5）交通费收条：（6） 财富丧失的相片、采辦發票：（7）伤残品级判定定见书、判定费单子：其他必要弥补：

此致

鸡西市梨树區人民法院

附：本告状状副本X份

告状人：（署名/盖印）

拜托诉讼代辦署理人：（署名）

XXXX年XX月XX日